Deux formes de maltraitance
à l'enfance :
retrait du
prépuce
et circoncision
(note de Acorgone : Le phimosis vrai est, lors de l'érection vergeale, la difficulté du retrait d'autour du gland du prépuce qui devientalors douloureux. Le phimosis inflammatoire est une inflammation de la couche épithéliale préputiale quelqu'en soit l'origine, soit physiologique, par un retrait forcé du prépuce, soit mécanique, par immiscion d'un objet entre le prépuce et le gland, soit microbienne, très rare de soi-même, par prolifération infectieuse. En dehors donc d'un phimosis (l'enfant bande et son prépuce lui fait mal car il veut pas se dérouler) RIEN n'autorise l'ablation du prépuce, ou son incision, et rien n'autorise son retrait par une personne autre que l'enfant directement concerné.)
Durant les dernières années, dans toute l'Italie et sur le conseil de nombreux pédiatres, s'est répandu l'usage de découvrir par la force le gland vergeal du nouveau-né ou du nourrisson.
En général, après une première démonstration effectuée par le (ou la) pédiatre, le conseil est donné de réitérer l'opération chaque semaine, voire chaque jour. On ne sait clairement d'où provient la conviction du médecin relativement à la nécessité d'une telle pratique.
Néanmoins, il faut préciser que le pédiatre qui désire connaître le traitement adéquat à appliquer au prépuce, tant en conditions normales, qu'en conditions pathologiques, se trouve bien en peine pour ce qui est des décisions à prendre ; car les traités relatifs à ce sujet précis ne lui offrent que bien peu d'aide et cela d'autant que leur lecture en accroît la confusion.
Les traités de pédiatrie et de puériculture les plus répandus ne traitent jamais du problème, ou bien n'en donnent qu'un survol, prodiguant des conseils contradictoires et bien souvent erronés comme nous le verrons plus loin.
La nouvelle édition complétée du manuel de pédiatrie de Schwarz Tiene (1) ignore totalement le sujet, tout comme le récent traité de puériculture de Maglietta (2) d'ordinaire concis lorsqu'il décrit l'anatomie et la physiopathologie des divers ensembles d'organes.
Le Traité de Pédiatrie de Nelson aborde brièvement le sujet et il est intéressant de remarquer, qu'entre la Xe et la XIe édition, il s'est opéré un renversement d'opinion décisif. Dans la Xe édition, apparaît ce conseil : « Dans la plupart des cas, le traitement peut se limiter au retrait forcé ou progressif du prépuce, à la distension mécanique de son orifice ou à son élargissement par incision ; en cas de gravité, la circoncision est conseillée » auquel a été substitué, dans la dernière édition, le conseil opposé : « On doit éviter toute tentative de retrait forcé auprès du prépuce du nouveau-né et du nourrisson car cela pourrait traumatiser le prépuce et causer des cicatrices avec phimosis durable » (3).
Dans son traité sur les maladies du nouveau-né, Schaffer (4) considère le phimosis comme un phénomène normal et souligne que l'étroitesse et la rigidité du prépuce à la naissance et pendant 2-3 mois ne permet pas sa rétractation sans causer un notable souci de lésions. II déconseille donc de procéder à cette opération. Toutefois, on se surprend à lire, quelques alinéas plus loin, un paragraphe intitulé « Adhérences préputiales », adhérences qui seraient provoquées, selon l'auteur, par une circoncision chirurgicale le plus souvent incomplète (!) ayant laissé une frange résiduelle du prépuce. Suivi d'une réprimande aux mères qui « ont toujours négligé les soins de cette zone corporelle provoquant alors le résultat d'adhérences préputiales toujours plus fibreuses et solides... Un des devoirs du pédiatre consisterait à éliminer ces adhérences jusqu'à la séparation complète du gland vergeal et de son prépuce, à oindre de vaseline les points fendillés et rugueux ainsi qu'à instruire la maternante de l'opportunité effective de cette opération selon cette adéquation ».
Plus détaillée et concluante, mais non exempte de contradictions, semble la description du phimosis dans le traité de pédiatrie de Barentt :
« Le phimosis est un rétrécissement anormal de l'orifice préputial qui diffère d'un prépuce long ou de l'adhérence normale entre celui-ci et le gland vergeal. Le phimosis nécessite rarement de soins et régresse spontanément avant l'âge de deux ans. Il n'y a aucune raison de vouloir prématurément extirper ces adhérences normales à l'aide une sonde émoussée. L'usage de cet instrument provoque souvent des excoriations du pénis et prédispose à l'infection et à l'ulcération du méat. Dans le cas rare d'un véritable phimosis du nouveau-né, l'ouverture du prépuce est si étroite et rigide qu'il est difficile, sinon impossible, de le rétracter.
Cette sténose prédispose à la balanite et, lors de cas plus graves, peut interférer au moment de la miction. Les petits rétrécissements peuvent se dilater mais, quel que soit l'âge, il vaut mieux pratiquer la circoncision en présence de véritable phimosis, qu'il soit congénital ou acquis.
Les incisions dorsales ou latérales de la zone étroite sont moins efficaces cependant et laissent une difformité caractéristique ».
Néanmoins, ce que justement nous aurions voulu savoir, pourquoi le dire, est la limite entre le véritable phimosis et celui que l'auteur vient d'évoquer et qu'il laisse dans l'imprécision. II pourrait sembler que celui-ci conseille de rétracter le prépuce du nouveau-né afin de pouvoir constater si le phimosis est véritable ou faux ; mais cela contredit ce qu'il a décrit précédemment.
Quand bien même l'opinion de Hecker soit plus équilibrée, dans le traité de pédiatrie de Feer (6), nous ignorons si elle reflète, au-delà de celle de l'auteur, l'usage courant en Allemagne : « L'anneau préputial des nouveaux-nés et des nourrissons est physiologiquement resserré. Cette situation se normalise d'ordinaire vers l'âge de 3 ans. Le phimosis s'acquiert avec phlogose et rétrécissements cicatriciels consécutives aux tentatives de faire glisser le prépuce par dessus le gland ».
Ce thème est d'ailleurs nettement exposé dans le célèbre « Baby and child care » de B. Spock. L'auteur cite 3 solutions à envisager pour le traitement du prépuce :
Premièrement la circoncision ; elle assure non seulement la propreté mais, si on l'effectue dans la première enfance, sur un enfant qui naît dans un communauté où un tel usage est courant, comme aux États-Unis, elle peut être propice au développement psychologique successif de l'enfant qui ne se sentira pas différent de ses amis du même âge » (tandis qu'en Europe, c'est justement l'enfant circoncis qui se sentira différent).
La deuxième solution consiste à rétracter manuellement la peau du prépuce tous les jours à l'heure du bain pour le laver (usage qui, comme l'a dit, est toujours de plus en plus conseillé en Italie). Mais selon Spock, une telle méthode est douloureuse pour l'enfant à cause de l'étroitesse de l'ouverture du prépuce et de la difficulté à laquelle se heurte presque toujours la mère en effectuant cette opération. C'est donc une méthode plutôt douteuse, psychologiquement et physiquement, tant pour la mère que pour l'enfant.
La troisième solution consiste à « laisser le prépuce tel qu'il est : c'est la méthode la plus simple et certainement de loin la plus répandue dans le monde » (et pourrions-nous ajouter, au cours des millénaires depuis que la vie humaine existe sur terre). L'inconvénient que Spock attribue à cette méthode est l'éventualité, à vrai dire plutôt improbable, d'une infection future et des problèmes psychologiques plus importants que le jeune garçon devrait affronter dans le cas d'un circoncision à l'âge adulte.
Avant de passer aux différentes dispositions que la médecine scientifique et les traditions populaires suggèrent à l'égard du soi-disant phimosis et des soins qui en dériveraient, il nous faut examiner l'anatomie et l'embryologie du prépuce.
Le prépuce, repli d'une extension de peau revêtant le corps du pénis, se dispose en manchon autour du gland. Le repli préputial présente :
I) une superficie externe cutanée (ou feuillet externe) qui, sans aucune ligne de démarcation, se poursuit avec l'enveloppe cutanée du corps pénissien ;
II) une superficie interne (le feuillet interne, également cutané, mais plus fin et délicat) qui se moule exactement sur le gland mais auquel il n'adhère que sur la partie dorsale où le prépuce et le gland ne sont réunis que par un repli médian nommé « frein du prépuce »;
III) une circonférence proximale qui correspond au sillon balano-préputial ; une circonférence distale qui constitue l'anneau ou orifice préputial.
Au cours du développement de l'embryon, pendant le quatrième mois, le revêtement épithélial de l'extrémité du pénis envoie en profondeur deux invaginations (Figure 1) :
- l'une d'elle envoie un cordon épithélial plein : c'est la lame épithéliale balanique qui va rapidement se perforer pour former l'urètre balanique qui s'ouvre sur le méat urinaire ;
- la seconde est une grosse invagination cylindrique : la lame épithéliale du prépuce, dont le rôle est de former en son temps le développement tant du revêtement épithélial du gland que de celui de la face interne du prépuce. Durant cette phase, l'épiderme du prépuce est donc en continuité, en une seule couche, avec celui qui recouvre le gland. Ce n'est que plus tard qu'un processus de clivage et de délamination se poursuivra par la formation d'une série de petites cavités concomitantes qui se préciseront progressivement pour former la cavité préputiale (Figure 2).
Cependant, l'âge durant lequel cette cavité s'achève est très variable ; que le processus soit achevé de sorte que le prépuce se rétracte facilement à la naissance, cela arrive pour seulement un petit nombre de sujets (4%). Dans 54% des cas, le prépuce peut être rétracté au point seulement de laisser entrevoir le méat urinaire ; tandis que dans 42% des cas restants il est même impossible de découvrir le méat. Le prépuce ne peut être rétracté que chez 80% des nourrissons de 6 mois ; chez 50% de 1 an et chez 20% chez l'enfant de 2 ans (8).
Cette variabilité du processus normal du développement de la cavité préputiale devrait nous amener à comprendre l'erreur conceptuelle des personnes qui parlent d'« adhérences » du prépuce ; erreur qui, initialement, porte en elle l'idée que ces adhérences sont anormales et doivent alors être éliminées, bien que le fait de ne pouvoir rétracter le prépuce à la naissance ou dans les mois qui suivent, n'est pas dû à la présence d'« adhérences » mais simplement, dû à un développement encore en cours, qui n'a pas encore achevé son processus normal de séparation.
En outre, la protection que le prépuce du nourrisson exerce sur le gland trouve sa opportunité dans la protection du gland et l'orifice urétral des préjudices qui se produisent dans les cas d'érythème fessier, si fréquents à cause des selles et de l'urine qui stagnent dans les couches. On pourrait affirmer, en adoptant un raisonnement téléologique, que la nature a elle-même prévu une telle protection.
Le phimosis vrai est, lors de l'érection vergeale, l'absence de retrait du prépuce qui devient alors douloureux. Le phimosis inflammatoire est une inflammation de la couche épithéliale préputiale quelqu'en soit l'origine, soit physiologique, par un retrait forcé du prépuce, soit mécanique, par immiscion d'un objet entre le prépuce et le gland, soit microbienne, très rare de soi-même, par prolifération infectieuse.
Nous estimons qu'il suffit d'être attentif à ce qui vient d'être relaté pour comprendre toute l'inopportunité qu'il y a de découvrir par la force le gland autant parce que celui-ci n'y est pas encore préparé, autant parce que cette opération risque fort d'être douloureuse. Ajoutons encore que forcer l'anneau préputial provoque souvent des rhagades linéaires qui, par la suite, en se cicatrisant, peuvent engendrer une véritable sténose anatomique (9). Il est encore pire de vouloir décoller les « adhérences » des deux feuillets, entre les hurlements désespérés de l'enfant et le désarroi et l'angoisse de la mère, avec une sonde, comme on le voit faire parfois. Il peut arriver, même si cela est rare, puisque l'urine sert à laver le sac préputial déjà formé, que la présence de smegma et de détritus cellulaires sous le prépuce provoque une inflammation de la peau du dessus. Dans ce cas, il suffit de laver cette zone en introduisant dans l'ouverture du prépuce le bec d'une seringue et en vaporisant de l'eau ou une solution physiologique tiède. En répétant l'opération une ou plusieurs fois jusqu'à élimination de toute la matière, la propreté sera parfaite en une seule séance et, de plus, de façon définitive.
Le cas clinique suivant, que nous avons observé récemment, peut présenter un exemple de conséquences dérivant de l'erreur conceptuelle et pragmatique du médecin.
V.N. est né le 27/12/1981
Entré en clinique pédiatrique le 20/04/1982.
Grossesse au décours normal, poids à la naissance 4,0 kg, accouchement à terme eutocique, ni ictère, ni cyanose.
À vingt jours de la naissance, lyse instrumentale des adhérences et retrait du prépuce. Dès ce moment on put remarquer que le prépuce était toujours rouge et tuméfié.
Environ un semaine après, se manifestèrent des vomissements fréquents, quotidiens et, successivement, une inappétence marquée. Au début, on attribua de tels troubles à l'adjonction de lait de vache à l'alimentation exclusivement faite de lait maternel ; malgré de nombreux remèdes et changements de régime, ces troubles persistèrent.
Peu avant les trois mois de l'enfant, on soupçonna une infection des voies urinaires et on effectua une première culture d'urine : on y constata la présence du staphylocoque doré (900 000 colonies/ml). Une thérapie de quelques jours avec Ampicilline intra musculaire de 300 mg en 2 fois ne donna aucun résultat. Une seconde culture d'urine, effectuée dans deux laboratoires différents mit en évidence, l'une, de Escherichia coli (600 000 colonies/ml), l'autre, d'une croissance mixte de Proteus Mirabilis (30 000) et d'Escherichia coli (40 000 colonies/ml). Entre ces cultures et la suivante, aucune thérapie ne fut administrée à l'enfant.
La troisième culture, quelques jours plus tard, révéla la présence de Escherichia coli (500 000 colonies/ml). Un traitement intramusculaire par Gentamicine (15 mg x 2 pendant 10 jours) fit disparaître les troubles quasi-totalement mais, dès la suspension de l'antibiotique, ceux-ci se représentèrent immédiatement.
À la mi-avril, une nouvelle culture d'urine précisa la présence de Escherichia coli à 200 000 colonies/ml.
Lors de l'hospitalisation, l'anamnèse révéla que les cultures avaient été effectuées par le prélèvement des urines dans un sachet.
L'enfant pesait 5,7 kg et mesurait 65 cm ; mauvais état nutritif ; persistance de vomissements fréquents. La seule donnée digne d'attention à l'examen objectif était un hyperhémie intense de la peau du prépuce dont le bord libre était ulcéré en plusieurs endroits et recouvert d'un sécrétion jaunâtre. La culture de cette sécrétion révéla un faible développement de Escherichia coli et de staphylocoques.
On prescrivit une thérapie à base de Cotrimoxazole mais il fallut environ 20 jours pour obtenir la guérison complète des lésions du prépuce et la disparition de l'exsudat.
Le cas se passe de commentaires
II était évident que la culture d'urine d'un enfant atteint de balano-posthite, recueillie d'un sachet, devait s'avérer positive. Cette interprétation anticipable échappa aux médecins et ainsi les troubles de l'enfant furent attribués à une infection des voies urinaires corrélative à une intolérance au lait de vache. La concordance entre les opérations traumatisantes effectuées sur le prépuce et la « balano-phosthite » qui se manifesta était évident.
En ce qui concerne la circoncision, cette pratique millénaire qui est l'ablation totale ou partielle du prépuce, les opinions sont différentes dans le monde entier. Le peuple juif n'est ni le seul ni le premier à l'avoir pratiquée. Même si la Bible en accorde la priorité à Abraham, il existe des témoignages de la diffusion de cette manière de faire en Egypte bien avant que n'y aient séjourné les Juifs, ainsi qu'en beaucoup d'autres lieux d'Afrique, d'Amérique du Nord et du Sud, d'Asie, d'Australie et des Iles du Pacifique (10).
La signification de l'opération est, paraît-il, celle d'un sacrifice corporel en faveur des dieux, héritage, sans doute, de sacrifices humains plus cruels ; mais certains anthropologues pensent que cette mutilation servait à ce que les hommes se reconnaissent culturellement et se distinguent des peuplades qui ne pratiquaient pas la circoncision.
Aujourd'hui cette pratique religieuse demeure chez le peuple juif et chez les musulmans ; le rabbin intervient dès les premiers jours de vie, et chez les musulmans c'est un chirurgien qui opère.
Les premiers chrétiens pratiquèrent, eux aussi, la circoncision pendant une brève période, jusqu'à ce que St Paul abolisse cette coutume en affirmant qu'il ne fallait pas meurtrir sa chair ou celle des autres mais l'esprit. Coutumes et traditions du monde gréco-romain ne furent sans doute pas étrangères à cette abolition de la circoncision. Les sculptures et les peintures que l'antiquité nous a léguées représentent toujours le prépuce ; celui-ci recouvre toujours le gland, même quand le pénis est en érection, comme on peut le voir à Pompéi.
Aux Etats Unis, où l'intervention est à l'ordinaire effectuée comme un rite à la naissance, le milieu médical dans sa quasi totalité - et, au premier plan, les pédiatres et principalement les obstétriciens - en souligne les avantages et la population ne doute aucunement de l'utilité ou du moins, de l'opportunité de cette intervention comme accueil à la venue au monde du nouveau-né mâle.
A ce sujet, nous citerons l'amusante description que W. Morgan fait à propos de l'étonnement des mères européennes qui accouchent aux États-Unis, confrontées au comportement du « staff de la nursery » animé, selon l'auteur , d'un zèle insatiable d'amputer le prépuce. Et, à ce propos, on ne peut malheureusement éviter de remarquer combien notre culture médicale se laisse aussi souvent influencer par les us et coutumes barbares d'ailleurs, ne sachant distinguer, par un esprit d'analyse, entre ce qui est utile, inutile ou nocif.
Bien que l'on n'accorde pas, en Italie beaucoup de considération à la circoncision comme acte rituel dès la naissance, celle-ci est souvent conseillée lorsque l'enfant est en nourrice et même à un âge plus tardif ; les chirurgiens l'effectuent alors sans se poser de problèmes et avec désinvolture.
Les États-Uniens, que l'on interroge sur les motifs de cette pratique, à présent courante, n'ont jamais su fournir de réponses convaincantes. Il y a vingt ans, au cours d'une enquête concernant cent couples (11) dont les enfants étaient circoncis, les réponses furent des plus variées ; elles n'avaient souvent aucun fondement d'origine médicale ou hygiénique mais se basaient uniquement sur des convictions ou des préjugés de tout genre. Certains répondirent qu'ils trouvaient moins embarrassant d'avoir un fils circoncis que de devoir lui expliquer, à l'adolescence, comment entretenir une hygiène correcte du prépuce.
Les médecins états-uniens partisans de la circoncision au sortir de la mère en énumèrent des avantages : 1) une meilleure hygiène ; 2) la cessation de l'activité cancérigène potentielle du smegma, documentée à partir de la très faible incidence du cancer du pénis chez les peuples qui, depuis toujours, comme le peuple juif, pratiquent la circoncision ; l'incidence du cancer du col de l'utérus chez les femmes juives est d'ailleurs tout aussi faible ; 3) une incidence limitée des maladies vénériennes ; 4) un avantage esthétique (?).
Les auteurs qui sont contre l'intervention répliquent :
1)Quant au premier argument, il est faux que la circoncision assure une meilleure hygiène (12) car la propreté est un reflet de l'éducation et des habitudes hygiéniques individuelles ;
2) Le cancer du pénis est plutôt rare, que l'homme soit ou non circoncis ; il n'atteint que les hommes âgés qui font peu cas de leur hygiène intime ; cet événement pathologique, que l'on peut diagnostiquer dès ses premières manifestations, évolue très lentement. En outre, les facteurs étiologiques de cette maladie sont innombrables. Il en est de même en ce qui concerne le faible pourcentage des tumeurs du col de l'utérus chez les femmes : hérédité, fréquence du coït, usage ou non-usage de contraceptifs, etc. (2) ;
3)Quant au troisième argument, on a amplement démontré que la circoncision ne réduit pas le risque de contracter des maladies vénériennes ;
4)en ce qui concerne l'avantage esthétique, plusieurs mères affirment que la circoncision confère au pénis un aspect plus rabibochant mais leur opinion est probablement influencée par la diffusion de cette manière de faire aux États-Unis ; en Europe, l'opinion relatif à l'aspect esthétique est incontestablement l'opposée, surtout après une circoncision chirurgicale.
Par contre, les risques de la circoncision sont multiples. On a recensé des cas d'hémorragies mortelles à la suite d'interventions sur des enfants atteints de diathèse hémorragique, des cas d'infections graves, des septicémies ; plusieurs enfants ont même perdu leur pénis à la suite d'une intervention ratée et, au nombre des risques, on peut aussi compter les fistules urétrales et l'impotentia creundi (12, 14).
Dans l'article d'un auteur israélien (visant à démontrer que la circoncision est une intervention inoffensive dont les risques d'échec ou de complications sont minimes !) (15) on dénombre, sur 8000 circoncisions, 10 cas de complications graves, hémorragies, septicémies, lacérations successives de la peau du gland ou du scrotum ; du reste, on interpelle assez souvent le spécialiste en chirurgie plastique (9, 16) pour réparer les dommages causés par une circoncision chirurgicale antérieure mal effectuée ou ratée.
Pour conclure, il est plus sage et plus sûr de ne pas toucher au prépuce, d'attendre que le développement spontané, variable d'un individu à l'autre, ainsi que nous l'avons approché, s'accomplisse naturellement, de différer les interventions sur cet organe à l'âge de la puberté ou au début de l'âge adulte si le cas le requiert (mais cela est très rare).
Toutefois, lorsque l'intervention a pour motif une tradition religieuse ou hygiéniste, il est opportun de faire comprendre ce trop d'intransigeance qui s'est enracinée au cours des siècles.
Les opinions de la majeure partie des textes de pédiatrie sur le traitement du phimosis infantile sont très variées et parfois incertaines. Durant les dernières années, les pédiatres ont acquis l'habitus de pratiquer et de conseiller aux mères maints retraits forcés du prépuce, une manipulation d'utilité douteuse et non exempte de conséquences. Il est plus raisonnable d'attendre ; dans les cas, rares, de phimosis persistant, la circoncision peut être différée à l'époque pubérale.
I) - SCHWARZ TIENE : Manuale di Pediatria (8" édition). Milano, Edizione Ambrosiana, 1981.
2) &endash; MAGLIElTA : Trattato di Puericultura. Milano, Ediz. Ambrosiana, 1979.
3) - NELSON: Trattato di Pediatria (Trad. Ital. sur la 10" éd. anglaise) Minerva Medica, Torino 1978, page 1626.
4) - SCHAFFER, A.J. : Le malattje del neonato Padova. Piccin Ed. 1970, page 445.
5) - BARNE1T, H.L.: Trattato dj Pedjatrja. Padova. Piccin Ed. 1973. page 1428.
6) - FERR, E.: Manl/ale di Pediatria. Roma. S.E.U. 1979, page 579.
7) - TESTUT, L.: Anatomia Umana Descrittiva (Istologia. vol. XI.). Milano, Vallardi 1942. page 462.
8) - GAIRDNER. D.: The Fale of the Foreskin. Brit. Med. Jol/rnal. 2: 1433, 1949.
9) - BELLOLI, G.: Rubrica aperta. Pedjatria Nledico-Chinlrgjca. 3 : 344. 1981.
10) - MORGAN, W.K.: The Rape of Ihe Phallus. J.A.M.A., 193: 223, 1965.
Il) - ZIMMER, P .J. : Modern Ritualistic Surgery. Clinical Pediatrjcs. 16: 503. 1977.
12) - Mc GOWAN A.J.: Colllplicalions of Circumcision. J.A.M.A., 207:.2104. 1969.
13) - REDMAN, J.F.: Postcircumcision Phimosis and its Management. Clinical Pediatrics, 14: 407. 1975.
14) - PALMER, J.: Impotence Following Anesthesia for Elective Circumcision. J.A.M.A., 241: 2635. 1979.
15) - SHULMAN, J. : Surgical Complications of Circumcision American Journal Dis. Children. 107: 150. 1964.
16) - ROSSELLI, D.: Communication personnelle.
17) - TUCHMAN.DUPLESSIS, H. : Embriologia Umana. U.T.E.T.. Torino. 1971.
