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Sexe : Homme Femme

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Situation de famille :
- Célibataire : - Divorcé : - Pacsé (France) :
- Marié : - Concubinage : - Nombre d'enfants :

Ce que vous pensez globalement de la proposition de psychothérapie en ligne :

Plus précisément... :

Les avantages possibles :

Les inconvénients inhérents à une telle démarche :

Si vous deviez exprimer votre degré d'intérêt pour ce type de service, quel chiffre cocheriez-vous sur une échelle allant de 0 à 5? ( 0 = aucune attirance / 5 = trés intéressé(e) ).

0____1_____2____3_____4_____5

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Votre adresse e-mail :                                     Votre lieu de résidence :                                Votre région :                                                                       

   

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