DEMANDE DE LICENCE 2007

LICENCE DE PRATIQUANT

Vous possédez une licence de pratiquant F.F.E de l’année en cours joindre

la photocopie ou n° |__|__|__|__|__|__|__|__|

Licence de pratiquant de base : moins de 18 ans ………..25 € “ Plus de 18 ans …………36 € “

LICENCE DE COMPETITION

Catégorie Prix

Compétition Pro 2 épreuves internationales à l’étranger 300 €

Compétition Amateur 3 épreuves CEI* CEI** et CEI*** ( en France ) 80 €

Compétition Amateur 4 épreuves régionales ( 40 et 60 km ) 60 €

Compétition Club 5 épreuves qualificatives ( 20 et 30 km ) gratuite

obligatoire : joindre un certificat médical avec la mention ²APTE A LA PRATIQUE DE L’EQUITATION EN COMPETITION ² de moins de 3 mois

Date de la demande |__|__|__|__|__|__|__|__| M. Mme Mlle

Nom | | Prénom |__________________|

Date de naissance |__|__|__|__|__|__|__|__| Nationalité |_________|

Adresse |____________________________________________|

Code Postal |__|__|__|__|__| Ville |______________________|

N° téléphone |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

E-Mail |______________________________________________|

Pour les mineurs

Nom et Prénom du représentant légal |_________________________|

Lien de parenté |______________| signature

Je soussigné, représentent légal du demandeur mineur,l’autorise à participer aux compétitions équestres.

Signature de demandeur

Demande de RCPE

J’assure mon cheval en responsabilité civile (cabinet d’assurance PEZANT, FFE)

Premier équidé : 26 € - deuxième équidé : 18 €

N° SIRE …………………………. Nom ………………………..

N° SIRE …………………………. Nom ………………………..

N° SIRE …………………………. Nom ………………………..

Cotisation 2005

Je participe et soutiens l’Endurance Equestre en Alsace en devenant membre

Cotisation annuelle 10 €

Signature

Envoyer la demande de licence à :

RIETH Mathieu 8a, Grand rue 68700 Aspach Le Haut télfax : 03-89-48-99-63 / 06 87 12 79 30

Accompagnée du chèque correspondant libeller à l’ordre Endurance Alsace certificat médical autorisant la pratique d’équitation en compétition