DIMANCHE 2 MAI 1999

AΙRODROME DE CERNY (91)

Bulletin ΰ imprimer et ΰ faire parvenir ΰ :
Dominique PINIES
11 rιsidence du chβteau
91590 CERNY

BULLETIN D'INSCRIPTION DE LA CERNOISE


Club : …………………………………………………………………………..

Nom : …………………………………………………………………………..

Prιnom : …………………………………………………………………………..

Sexe :             c  Masculin                c    Fιminin

Date de naissance : ……………………………..

N° de licence : …………………………………..

Adresse : …………………………………………………………………………..

Code postal : ……………………..

Ville : …………………………………………..


Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs : je soussignι Mr……………………….. autorise mon enfant ……………. ΰ participer ΰ l'ιpreuve VTT de la Cernoise du 2 mai 1999 .

Fait ΰ : …………………..……..  Le ………….………. Signature :



! IMPORTANT !

Pour les licenciιs FFCT et les non licenciιs, la fourniture d'un certificat mιdical d'aptitude ΰ la pratique du VTT en compιtition, de moins de 120 jours, est obligatoire le jour de l'ιpreuve