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Date de la soirée : 20 / 11 / 2001

Date de dernière modification : 05/04/2005

Les troubles du sommeil 

Les insomnies

Docteur, je ne dors pas !  

 ou "le sommeil ne se laisse attraper que par celui qui ne le recherche pas"

               et

Les excès de sommeil.

 Expert : Dr Jean Paul CHABANNES, psychiatre au CHS de St Egrève _ Isère _ France.

 Laboratoires :  

 Sites Internet :

     Liens sur le sommeil.

     Insomnies de l'adulte : pour une meilleure prise en charge : Interview du Dr Patrick Lemoine, chef de service Unité Clinique de Psychiatrie Biologique. CH Le Vinatier, Lyon-Bron. Mise en ligne : Janvier 2003

     Société Française de recherche sur le sommeil

 Bibliographie :   Cliquer ici.

  Fiche pratique d'aide au diagnostic.(à copier pour éviter la honte des 32 secondes).

  Fiche conseils à l'insomniaque. ( à copier et remettre à vos patients ).

  "Le sommeil normal au cours de la vie".

  Les excès de sommeil

Introduction

Il y a 26 % de mauvais dormeurs et 18% consomment des hypnotiques, soit  51 millions de boites par an en 1990 (les Français et les Belges sont les plus grands consommateurs en Europe).

Un français sur dix prend des médicaments pour dormir or quelques mesures simples peuvent parfois suffire.... Il s'agit d'un véritable problème de santé publique !

Une réduction progressive du temps de sommeil est très bien supportée sans aucune conséquence pour la santé. La plupart des sujets peuvent s'y habituer. 

Seulement un tiers des personnes qui estiment mal dormir sont gênées dans leur vie quotidienne et éprouvent le besoin de consulter.

L’examen de l’insomniaque n’est quasi jamais fait :

La honte des 32 secondes !   c’est le temps moyen qui a été calculé entre la plainte du patient et la rédaction d’une ordonnance contenant un hypnotique. L'automédication suivra...  

Fiche pratique d'aide au diagnostic (à copier pour une consultation rapide et complète).

La prescription est plus difficile qu’en apparence.

Trop, voire dangereusement banalisée ( l’hyper consommation entraînant une insomnie rebelle).

Prescription au long court alors qu'elle doit être de courte durée  ( 10 à 15 jours).

Il apparaît une atteinte de la mémoire immédiate (de fixation) dans la prise prolongée et il existe peut-être un rapport entre hypnotique au long court et la recrudescence de la maladie d’Alzheimer.

Le sommeil

Le sommeil est l’état opposé de l’état de veille. Il remplit un tiers de notre vie, ce n'est pas rien...

Contrairement aux théories encore récemment admises, le sommeil n’est pas un phénomène passif conséquence d’une baisse de la vigilance.

Depuis Michel Jouvet ( France -1959 ), il s’agirait d’un phénomène actif qui inhibe les centres de la vigilance.

Particularités                                              Voir : "Le sommeil normal au cours de la vie".

Organisation dans l’enfance.

Fixation à l’adolescence.

Stabilité à l’âge adulte ++ .

Modifications chez le vieillard.

Petits dormeurs ( < 6h / nycthémère)          5% de la population            ne sont pas des insomniaques

Gros dormeurs (> 9h / nycthémère)            5% de la population

Le nycthémère est de 24 heures pour 90% de la population.

Certains en ont un de 25h.

Il y a ceux du soir et ceux du matin.

Variations individuelles nombreuses.

Hypnogramme normal

Lien indéfectible entre veille et sommeil. Le sommeil normal est le fruit d'une balance entre deux systèmes et c'est le stade le plus fragile.

Veille = stade 0 du sommeil. Sommeil   = stade 0 de veille.

Les types de sommeil :

Phases critiques *

*Endormissement/         * Passage/ du som. lent au REM            *2 éme partie de nuit/

Les insomnies

  L'insomnie est une plainte subjective portant sur la durée, la continuité, ou la qualité du sommeil. C'est le patient qui fait le diagnostic. Il n'est pas question d'en rester là. Le médecin doit faire le diagnostic de la forme clinique et le diagnostic étiologique .L'hypnogramme n'est pas un examen de routine. On s'en passera en médecine ambulatoire.

Définition du DSM IV :

Difficulté d'endormissement ou de maintien du sommeil, ou un sommeil non réparateur, ceci pendant au moins un mois. La perturbation du sommeil ( ou la fatigue diurne associée ) est à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération  du fonctionnement social , professionnel ou dans d'autres domaines importants.

Se rappeler que le sommeil est d'une grande stabilité chez un même sujet sain et que toute modification durable ( plus d'un mois) amenant à consulter est pathologique.

Ce qui n’est pas une insomnie :

Nuits courtes chez le petit dormeur.

Difficulté d’endormissement de bonne heure chez le sujet du soir.

Réveils matinaux chez le sujet du matin.

Incompatibilité de couple.( petit dormeur + gros dormeur =          )

Sommeil très fourni en rêve ( se voit au sevrage de l’hypnotique après une consommation prolongée car l’hypnotique érode le rêve  qui ensuite reprend ses droits).Voir "Le rêve".

Troubles dus à un changement environnemental (déménagement d’un milieu de vie bruyant à un milieu calme ou inversement, moment du coucher perturbé par le bruit, la télé avant le coucher, etc.)

Dans tout diagnostic d’insomnie, il faudra rechercher :

·          Les habitudes antérieures.

·          Les habitudes du conjoint

·          Les habitudes du milieu.  

1.   Les facteurs somatiques

L’hypothétique "hyposomnie" ( à oublier).

Les apnées du sommeil +++

Réveils fréquents avec sensation d’étouffement  (SAS) +++

Interroger le conjoint du ronfleur +++  

Oxymétrie nocturne au moindre doute et enregistrement polysomnographique si nécessaire.

Contre indication des benzodiazépines +++

Mouvement des membres inférieurs

- Myoclonies nocturnes, augmentées par les tricycliques et barbituriques, diminuées par les benzodiazépines. C'est le conjoint qui reçoit les coups de pied ou de genou...

- Syndrome des jambes sans repos, amélioré par la carbamazépine ( penser à éliminer la polynévrite, une dysthyroïdie...)

Anomalie du réflexe de déglutition

            Réveils fréquents.

            Fausses routes nocturnes.

Les insomnies secondaires

   Symptomatique d’une affection : fièvre, hyperthyroïdie.

    Secondaire à une affection traumatique, opération douloureuse, etc.

Attention : proposer l’hypnotique pendant l’hospitalisation est logique chez un opéré ou un blessé qui ne dort pas à condition que la prescription soit courte, non banalisée ("c'est juste un petit cachet pour dormir"), et surtout pas à renouveler après la sortie …

2.   Les troubles du rythme veille  - sommeil

Trouble du sommeil lié au rythme circadien  ( DSM IV ) :

Fractionnement persistant ou récurrent du sommeil responsable de somnolence excessive ou d'insomnie et qui est lié à une absence de synchronisation entre l'horaire veille- sommeil propre à l'individu et l'horaire veille- sommeil approprié à son environnement. La perturbation du sommeil ( ou la fatigue diurne associée ) est à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération  du fonctionnement social , professionnel ou dans d'autres domaines importants.

Sommeil avec retard de phase : « je n’arrive pas à m’endormir et  je dors bien quand je me lève ».

Sommeil avec avance de phase : " je m'endors trop tôt et me réveille trop tôt ".

Nycthémère > 24 h : retard d'endormissement et d'éveil augmentant de façon progressive. Existence de périodes de sommeil en phase avec les synchroniseurs sociaux et périodes asynchrones décalées.( fréquents chez les mal voyants, les psychotiques).

Irrégularité du cycle veille - sommeil :

nourrisson en phase de structuration neurophysiologique et psychique ( sommeil morcelé = ne pas répondre aux sollicitations maternelles, expliquer la toxicité des produits sur cette phase normale de maturation, aider la mère.  

vieillard : réaménagement de sommeil avec siestes à ne pas traiter sous peine de voir apparaître une somnolence diurne faisant suite à une anesthésie nocturne / bzp hypnotique. Troubles de mémoire +  somnolence diurne = désocialisation .

Attention à la sieste, elle aggrave les insomnies.

Traitement social  _ à voir avec les synchroniseurs sociaux_( travail, famille, etc.)

2.   Les facteurs neuropsychiques

  Les syndromes superficiels  : 

excitation psychomotrice,  (Hyperfonctionnement   / ex : jeux excitants, exaltation affective, télévision par stimulation du lobe occipital (scintillance), bruits forts, etc.).Souvent irréguliers et passagers.

  Les syndromes anxieux  :

Anxiété, phobies et obsessions doivent toujours être recherchées. Grande pourvoyeuse d'insomnie, l'anxiété est la cause d'insomnie la plus fréquemment rencontrée. Or l'hypnotique benzodiazépine d'action courte prescrit le soir va altérer le rêve dans sa fonction de travail psychique de lever d'angoisse.  Voir "Le rêve".

Ainsi le malade, mis quelques temps à distance (sous "anesthésie") des phénomènes anxieux pendant la durée d'action du médicament, ne profitera pas des avantages de ses rêves et s'en trouvera fort dépourvu dans son malaise à vivre. Les anxiolytiques à demi vie longue répartis sur l'ensemble de la journée seront beaucoup plus efficaces.

  Les syndromes dépressifs  :

Très souvent sous estimés, assez peu diagnostiqués. Le réveil précoce 4 h +++,. la qualité de l'humeur , dans la mesure où elle est dysphorique doit déboucher sur l'utilisation d'antidépresseurs si possible sédatifs en prise unique le soir ( SURMONTIL, LUDIOMIL).

     Les grands syndromes psychiatriques.

  Manies, bouffées délirantes, confusions, psychoses chroniques sont toutes pourvoyeuses d'insomnie, mais celle-ci apparaît  très secondaire au regard de ces types de  pathologie auxquels doit d'abord s'adresser le traitement.

3.       Les facteurs toxiques

Nombreux et jamais systématiquement recherchés à l'examen clinique.

      Médicaments :

Psychostimulants (Olmifon).

Anorexigènes. ( vendus sous la manche via Internet )

Vitamine C.

Antidépresseurs stimulants ( Survector, Prozac). 

Antidépresseurs tricycliques (Anafranil sauf forme à 75 mg, galénique préservant la nuit du sujet) 

Corticoïdes.

Antituberculeux.

Les hypnotiques : 

Syndromes de sevrage : pseudo effets rebonds et escalade de prescriptions.

Doses cumulées : effets secondaires importants gênant l'endormissement.

Cumul de molécules : deux BZP chez un même sujet vont entrer en concurrence de fixation sur les récepteurs centraux de ces molécules. Chez l'anxieux, si la BZP d'action courte est plus affine que la BZP d'action longue, le sujet n'aura pas l'effet bénéfique de cette dernière sur son malaise à vivre diurne et ne bénéficiera  plus de la fonction de ses rêves pour atténuer son anxiété. Conclusion , il sera anesthésié la nuit et sur-anxieux la journée.

      Caféine :

La cinétique est lente, c’est le café de 17 h qui troublera le sommeil de la nuit ou l’endormissement.

La Caféine entraîne une vidange de neuromédiateurs cathécholaminergiques ( qui peut , au contraire, être intéressante dans le cas d'hyper- stimulation intellectuelle avec trouble de l'endormissent ), favorisant le sommeil de personnes travaillant tardivement à leurs examens...   

·        Toxiques :  opiacés, amphétamines, Lsd…

·        Alcool :     hyper stimulation incohérente et conservation de la vigilance (   vigilance = état opposé à l’état de sommeil et non pas dans le sens de vigilance « au volant »,réflexes).

Traitement

1.       Conseils préliminaires

        Surconsommation d’hypnotique et insomnie :

Sevrage progressif avec réveil à heure fixe. Proposer l'hospitalisation d'accompagnement si cas grave.

        Ne pas banaliser la prescription de l’hypnotique ++

       Refuser le cours circuit clinique (prescription pour un autre patient, membre de la famille..).

        Refuser la prescription passive.

       Ne pas se limiter à l’examen du seul sommeil mais s’intéresser à la qualité de l’état de veille.

      Penser aux attitudes pédagogiques ( difficile à obtenir mais durable ) :

- Aller se coucher quand on a sommeil +++. Voir : Fiche conseils à l'insomniaque. ( à remettre au patient)

- Se lever à heures fixes et au premier réveil.

- Eviter la sieste systématique et la faire courte quand elle s'impose ( 20 mn ).

      Ne pas s’attacher à la seule notion de quantité (c’est la qualité qui prime, le pouvoir récupérateur).

        Ne pas se référer à une moyenne générale.

       Conditions environnementales d’endormissement (rituels  antérieurs, bruit, télé, etc.).

2.       Les médicaments hypnotiques

     L’hypnotique idéal n’existe pas !

Tous induisent des modifications de la structure du sommeil puisqu’ils interviennent en perturbant un système actif préexistant, créant ainsi un état artificiel où le « dormeur » ne se rappelle plus, en fait, qu’il s’est réveillé… Voir "critères" .

     Lequel prescrire ?

Ne plus utiliser les barbituriques, il en reste sur le marché et les pharmaciens continuent à les vendre sur ordonnances ( enquête du Pr LEMOINE ).

 Benzodiazépines à ½ vie courte ( Rohypnol ) à proscrire.

 Ne pas utiliser les neuroleptiques sauf avis spécialisé ( effets secondaires impondérables ) et attention aux spécialités qui en sont proches par les effets ( Nopron, Noctran ). 

     Toujours le choisir en fonction de la clinique.

Benzodiazépines à ½ vie longue plus anxiolytiques sur l'ensemble du nycthémère et résorbant mieux l'anxiété avec meilleur confort de sommeil.

Antidépresseurs non sédatifs dans les cas d'hyper - stimulations intellectuelles.

Antidépresseurs sédatifs ( SURMONTIL, LAROXYL, LUDIOMIL) dans les troubles de la lignée dépressive.

Antihistaminiques.

Associations diverses.

Quelques molécules originales, plus ou moins proches des classes pharmacologiques déjà connues  : Zolpidem (STILNOX), Zopiclone (IMOVANE , NOCTYREX) nécessitent encore du recul, mais leur intérêt pharmacologique est indéniable.

3.      Comment prescrire ?

        En première intention :

Toujours limiter la durée ( 10 à 15 jours) et revoir le patient ++, surtout ne pas instituer de nouveau traitement au long court ( pas d’ordonnance à renouveler ), ne pas banaliser ++ et savoir interrompre le traitement.

Jamais de sevrage brutal encourageant la surconsommation et / ou automédication.

Toujours énoncer les difficultés ++ liées au sevrage et faire participer le patient à cette démarche

        Au-delà d’un mois :

Se poser d’autres questions ( SAS atypique ou troubles de déglutition, syndrome dépressif sous-jacent, anxiété, affection psychiatrique, etc.)

Attention au sevrage brutal et à ses nombreux effets, il faudra parfois une hospitalisation pour l’accompagner.

Attention aux substitutions (éviter de remplacer une BZP par une autre.)  

Quand la prescription est nécessaire s'orienter sur le tableau clinique dans son ensemble et non pas se focaliser sur l'insomnie +++.

        Heure de prise :

Au coucher ( 1/2 heure avant ) pour les produits à action immédiate ( 1/2 vie courte ).

Au repas du soir pour les anxiolytiques à cinétique longue et antidépresseurs sédatifs, I.R.S. au cours d’un repas par exemple ) .

Dans la journée pour les traitements de fond (répartition des produits au cours de la journée plus efficace chez l'anxieux, ).

       Eviter certaines associations ( BZP anxiolytiques + BZP hypnotiques ou IRS + BZP ).

      Être alerté par une escalade.

4.      Quand prescrire ?

        A discuter devant :

- Insomnie secondaire, fixer la durée du traitement ++ à la circonstance...

- Comportements "anti – sommeil" :

- Syndromes superficiels passagers( Traitement court et conseils ++ )

- Hyper stimulation intellectuelle        ( Caféine ou Anafranil et conseils ++ )

-Trouble du rythme veille-sommeil : 

- Sommeil avec retard de phase ou avance de phase : pas de médicaments mais traitement social (réaménagement d' horaires de travail, rééducation par un plan sur plusieurs mois ou pendant les vacances ( à partir de l'heure habituelle, coucher à heure fixe en avançant d'une demi heure le moment de l'alitement par étapes de 10 jours ), lever fixe systématique de bonne heure pendant plusieurs mois +++...

- Nycthémères supérieurs à 24 heures : pas de traitement. Adapter les synchroniseurs sociaux si possible.

- Nourrisson en phase de structuration neurophysiologique et psychique = ne pas répondre aux sollicitations maternelles, attention au NOPRON (effet neuroleptique), expliquer la toxicité des produits sur cette phase normale de maturation, aider la mère. ).Voir : "Le sommeil normal au cours de la vie" 

- Vieillard : réaménagement de sommeil avec siestes à ne pas traiter sous peine de voir apparaître une somnolence diurne faisant suite à une anesthésie nocturne par bzp hypnotique.( Troubles de mémoire +  somnolence diurne = désocialisation ).Prescrire réveil et lever à heure fixe.

- Les autres : supprimer la sieste.

: évaluer la demande de la mère, éduquer plutôt que critiquer les erreurs éducatives, réapprendre l'endormissement et ses enjeux ( l'angoisse de séparation n'est pas un leurre, elle nécessite la présence maternelle, puis l'objet transitionnel et les rites contra phobiques ).Voir : "Le sommeil normal au cours de la vie" 

- Chez la personne âgée qui prend un produit à petite dose depuis des années et ne veut      pas arrêter ( savoir assumer l'erreur de prescription antérieure et utiliser "la prothèse" chimique ).

- Dans les traitements au long cours, permettre à l'hypnotique de le rester soit en ayant recours à la technique des posologies variables (alternance de diminutions et augmentions du même produit ), soit interruption le week-end ( 48 h de désaturation ) en respectant cette durée , sinon le sevrage brutal risque de se produire avec les inconvénients déjà mentionnés.

   Inutile dans :

Les syndromes psychotiques graves, traiter le syndrome , pas de cache misère...

La personne âgée si le temps de sommeil est de plus de 7 heures sur le nycthémère.

     Dangereux dans :

Certaines indications ( SAS +++, trouble de déglutition ).

Certaines doses ( chez le vieillard ) ou associations ( BZP hypnotiques + BZP anxiolytiques = aucune signification scientifique ).

Certaines familles ( barbituriques, neuroleptiques, BZP à ½ vie courtes ).

Certaines durées ( plus d'un mois ).

L’escalade ++

5.      Quand prescrire le sevrage ?  

Lorsque les hypnotiques sont la cause de l'insomnie.

( augmentation des doses , utilisation de plusieurs produits en alternance ou associés et sans effet...)

Il doit être conduit de manière progressive, sur un ou plusieurs mois, par palier de 10 jours ou plus, suivant la demi vie des produits et leur temps de fixation aux récepteurs, en diminuant les doses de leur quart, etc. ( le RIVOTRIL gouttes peut être utile).

Indication d'une heure de réveil fixe , quelque soit l'état du sujet.

Le malade sera informé des symptômes de sevrage auxquels il sera confronté, de manière à ne pas être victime de sa bonne volonté, deux jours après vous avoir rencontré, et de repartir dans une logique de surconsommation ou d'auto prescription effrénée.

Proposer l'avis spécialisé, voire l'hospitalisation d'accompagnement si nécessaire.

6.      Conclusion :

Une phrase de notre ami Patrick Lemoine :

"Le sommeil est une chose bien trop sérieuse pour le confier aux seuls hypnotiques"

Les hypnotiques gardent toute leur valeur à la condition que leur utilisation soit bien indiquée et surtout qu'ils s'inscrivent dans une stratégie  globale qui devra prévoir l'arrêt. Celui-ci compte autant que leur mise en oeuvre.

Expert :  Dr Jean Paul CHABANNES, psychiatre au CHS de St Egrève _ Isère _ France.

 

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