Monsieur le Président du Conseil Supérieur de l'Audiovisuel,



	En exécution de l'article 43 de la loi n° 86-1067 du 30 septembre 1986 modifiée, et du décret n° 87-277 du 17 avril 1987, j’ai l’honneur de procéder à la déclaration d’un service de communication audiovisuelle sur le réseau Internet.

	Je soussigné ..., né le... à ..., de nationalité française, [profession], domicilié au ..., jouissant de mes droits civils et politiques, déclare avoir l'intention de créer, comme directeur de la publication et responsable de la rédaction, un service de communication audiovisuelle ayant pour titre ........ sur le réseau Internet où il sera édité par ....., à l'adresse suivante : http://www.......

	[Objet du site] 

	Le centre serveur est la propriété de la société ...., dont le siège social est au ........, et l'équipement informatique est installé par mes soins.

	Le serveur mettant en oeuvre un traitement d'informations nominatives, je vous prie de trouver, ci-joint, copie du récépissé de déclaration n° ..... délivré par la C.N.I.L. le ..... 

	Le propriétaire du service audiovisuel est ....
	Vous remerciant par avance de bien vouloir me délivrer récépissé de la présente déclaration,

	Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'expression de mes sentiments distingués.