NOM	PRENOM	NÉ(E) le:	Nº LICENCE	TAILLE

Cette fiche dument remplie est à renvoyer accompagnée : D'un chéque d'un montant de 200,00F. par participant dans le cadre d'une réservation avant le 11 mars 2000 D'un chèque d'un montant de 800,00Frs par participant dans le cadre d'une confirmation avant le 13 mai 2000 à l'adresse suivante : M. Philippe GOUDY Opération 1000 licenciés 74 avenue de Tivoli Bât les anémones 33110     LE BOUSCAT Tous les chéques sont à mettre à l'ordre de W.E.N.