- Les notions d’évaluation et d ’accréditation en matière sanitaire sont nées et se sont développées dans les pays anglo-saxons (USA, Australie, Canada, Grande-Bretagne) après la fin de la seconde guerre mondiale, essentiellement dans des milieux privés.

- A l’inverse, en France, l’initiative est récente ; et elle est venue des pouvoirs publics : en 1987, un décret a créé le comité national d’évaluation médicale, et l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 a créé l’Agence nationale pour l’accréditation et l’évaluation en santé (ANAES).
 
 

- L’ordonnance du 26 avril 1996 définit l’accréditation comme " une appréciation indépendante [portée] sur la qualité d’un établissement " (art. L. 6113-3 Ncsp). Or, la mise en œuvre de cette idée ambitieuse suppose que soit préalablement apportée une réponse précise aux questions suivantes : Qui porte cette appréciation et sur le fondement de quelle légitimité scientifique ? Quels sont les outils conceptuels autorisant une telle appréciation ? quelle procédure doit être mise en oeuvre ? Quelle est la portée, notamment juridique, de cette appréciation ? L’ordonnance n’apporte à ces questions que des réponses partielles, prolongées par voie réglementaire, et qui seront vraisemblablement complétées par la pratique et les réponses du Réel.
 
 

La politique d’accréditation est conduite par un organisme public situé au niveau national, ce qui vise à garantir son indépendance, son sérieux et sa légitimité. Au contraire, la démarche d’accréditation doit venir des établissements pour qui elle est obligatoire, approfondie et incitative.
 

I) La politique d’accréditation est conduite par un organisme public situé au niveau national, ce qui vise à garantir tout à la fois son indépendance, son sérieux et sa légitimité.
 
 

A) L’appréciation est portée par une autorité largement indépendante des établissements ; il s’agit d’un établissement public administratif, l’ANAES, doté d’un conseil d’administration et d’un directeur général, tous nommés par le ministre chargé de la santé.
 

B) L’accréditation résulte d’une démarche scientifique  ; elle est prononcée au terme d’une analyse des activités de l’établissement au moyen d’outils que sont des indicateurs, des critères et des référentiels. Il faut entendre par " activités de l’établissement " ses procédures, ses pratiques cliniques, mais aussi ses résultats (par exemple : le taux des infections nosocomiales ou encore le nombre d’incidents transfusionnels).
 

C) La légitimité de l’appréciation tient à la qualité de ceux qui la portent. L’ANAES dispose de trois moyens :

1. Elle est dotée d’un conseil scientifique comprenant deux sections, dont l’une, dénommée section de l’accréditation est composée de personnalités choisies pour leur compétence dans le domaine de la qualité des soins et des pratiques professionnelles, de l’évaluation et de la recherche médicale.

2. En outre, c’est au collège de l’accréditation qu’il appartient de valider le rapport d’accréditation et d’accréditer les établissements de santé ; ses membres sont désignés sur proposition du conseil scientifique.

3. Enfin, l’ANAES constitue et anime un réseau national et local d’experts.
 
 

L’association d’experts locaux révèle un certain souci de décentralisation qui semble aussi caractériser la démarche d’accréditation.
 

II) La démarche d’accréditation naît, en principe, dans les établissements eux-mêmes pour qui elle est obligatoire, approfondie et à portée essentiellement incitative.
 
 

A) La démarche d’accréditation est obligatoire, non seulement pour les établissements de santé publics ou privés, mais encore pour les réseaux de soins spécifiques et les groupements de coopération sanitaire. Les établissements sont tenus d’engager spontanément cette démarche avant la date-butoir du 26 avril 2001. Au-delà, le directeur de l’ARH se substitue à l’établissement. Pour les établissements publics de santé, la démarche d’accréditation doit obligatoirement être inscrite dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens signé entre l’établissement et l’agence régionale de l’hospitalisation.
 
 

B) La démarche d’accréditation est décrite de façon approfondie par un décret du 7 avril 1997 ; elle se décompose en sept phases :

1. d’abord, la demande de l’établissement,

2. puis, une longue phase d’auto-évaluation (interne) à l’aide de documents d’analyse communiqués par l’ANAES,

3. alors intervient une visite d’accréditation sur le site par des enquêteurs-visiteurs ;

4. ceux-ci établissement un rapport qu’ils adressent à l’ANAES, accompagné des observations de l’établissement,

5. le rapport est examiné par le collège d’accréditation,

6. le rapport est transmis au directeur de l’ARH et à l’établissement.

7. le directeur général de l’ANAES remet à l’établissement un compte-rendu d’accréditation précisant, d’une part, ses recommandations, et, d’autre part, le délai imparti pour les concrétiser.
 
 

C) La démarche d’accréditation est incitative. L’objectif affirmé par les pouvoirs publics est de faire de l’accréditation un " vrai levier du changement " ; il suppose un " véritable changement de culture ". Cependant, il faut bien admettre que l’accréditation ne sera sans doute pas un outil direct de restructuration et de modernisation des établissements. L’idée de base reste que la pression de l’opinion publique sera déterminante pour désigner les meilleurs établissements et inciter les autres à s’améliorer.
 

La première vertu de la démarche d’accréditation sera sans doute d’obliger les professionnels de santé à s’interroger sur leurs pratiques quotidiennes.