LE CLUB DES 50 ANS ET PLUS DU QUÉBEC Alain Marion 95 Bockus, suite 301, Greenfield Park Québec, Canada , J4V 2P4

Téléphone / Fax: (450 923 3950)

FORMULAIRE A REMPLIR (SI POSSIBLE) POUR LES DONTS AUX ENFANTS D'HAÏTI

À COPIER/COLLER ET À ENVOYER PAR COURRIER

avec votre chêque à: ALAIN MARION (adresse ci-dessus).

Un reçu sera expédié par courrier.

LE NOM DE VOTRE SITE WEB SI VOUS AVEZ:______________________________________________

VOTRE EMAIL SI VOUS AVEZ:___________________________________

VOTRE NOM ET PRÉNOM__________________________________________________

VOTRE ADRESSE COMPLÈTE:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

TÉLÉPHONE_____________________      FAX______________________

VOS REMARQUES

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Date:_________________________À___________________________________________

VOTRE SIGNATURE __________________________________________________________

 

Formulaire a remplir(si possible) par les DONNEURS


cliquez ici pour imprimer la page

BOUTON-oseback1.jpg (2343 octets)