LE CLUB DES 50 ANS ET PLUS DU QUÉBEC Alain Marion 95 Bockus, suite 301, Greenfield Park Québec, Canada , J4V 2P4 Téléphone / Fax: (450 923 3950) FORMULAIRE A REMPLIR (SI POSSIBLE) POUR LES DONTS AUX ENFANTS D'HAÏTI À COPIER/COLLER ET À ENVOYER PAR COURRIER avec votre chêque à: ALAIN MARION (adresse ci-dessus). Un reçu sera expédié par courrier. LE NOM DE VOTRE SITE WEB SI VOUS AVEZ:______________________________________________ VOTRE EMAIL SI VOUS AVEZ:___________________________________ VOTRE NOM ET PRÉNOM__________________________________________________ VOTRE ADRESSE COMPLÈTE: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ TÉLÉPHONE_____________________ FAX______________________ VOS REMARQUES ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Date:_________________________À___________________________________________ VOTRE SIGNATURE __________________________________________________________ |
Formulaire a remplir(si possible) par les DONNEURS